NOVA
PROPOSTA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA
COM PRESERVAÇÃO GÁSTRICA VIDEOLAPAROSCÓPICA:
Dr. André Luís Leite Garcia
Membro titular da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL);
Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
(CBCD);
Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica
(SBCB);
Pós-graduado de Doutorado da Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM);
Cirurgião responsável pelo Grupo de Tratamento de Obesidade
do HCO.
O tratamento cirúrgico da obesidade grave vem
passando por várias modificações técnicas
desde o início dos procedimentos cirúrgicos em 1954. O perfil
dessa doença também mudou nos países desenvolvidos
do mundo ocidental nas últimas duas décadas. Atualmente,
as principais opções de tratamento são a Banda Gástrica
Inflável (BGI), Gastroplastias Verticais com Derivação
Jejunal (GVGJ), mais conhecidas como "Bypass" Gástrico
em Y de Roux (RYBG) com e sem anel e as Derivações Biliopancreáticas
(DBP). Tais procedimentos apresentam redução do sobrepeso
variável em acompanhamento tardio, pequena na banda gástrica
inflável e máxima na derivação biliopancreática.
A DBP é indicação preferencial nos pacientes super-obesos
(índice de massa corporal -imc- maior que 50 kg/m2 ) e também
nos grandes obesos (imc maior 45 kg/m2 ), onde as cirurgias restritivas
ou com mínimo componente de desabsorção como as gastroplastias
verticais com Bypass em Y de Roux (Fobi-Capella), falham em manter a perda
significativa e sustentada de sobrepeso a longo prazo.
A proposta de tratamento operatório por nós
utilizada por via laparoscópica (e também por via convencional)
consiste da cirurgia clássica de derivação biliopancreática
proposta por Nicola Scopinaro em 1979, e modificada por Domene em 2001.
Trata-se de secção do estômago com sua redução
para um reservatório de aproximadamente 300 ml associada a uma
anastomose intestinal com o jejuno, de modo a estabelecer dois canais
alimentares: uma alça alimentar longa e uma alça biliar
menor com sutura dessa na alça alimentar a 50 cm do término
do intestino delgado. Adicionalmente, realizamos colecistectomia (retirada
da vesícula biliar) em todos os pacientes devido a alta incidência
de litíase vesicular (pedra na vesícula) após a cirurgia,
que pode aproximar-se de 20% em dois anos, aumentando assim a morbidade.
Em nossa casuística de mais de 120 pacientes operados
pelo método de 2002 a 2005. O IMC variou de 36.7 a 60 Kg/m2 e a
idade variou de 21 a 55 anos. Não houve complicações
intra-operatória, nem mortalidade.
Os pacientes foram estimulados a saírem do leito
precocemente, receberam dieta no primeiro dia de pós-operatório
e alta hospitalar no primeiro ou segundo dia, conforme aceitação
de dieta. No seguimento tardio os paciente foram orientados à ingesta
de complemento vitamínico e inibidores de secreção
gástrica diariamente, além de eventuais suplementações
necessárias durante as avaliações pós-operatórias
no consultório.
Houve melhora significativa de todas as comorbidades
apresentadas no pré-operatório, incluindo hipertensão
arterial, diabetes tipo II, hiperlipemia, apnéia do sono e problemas
articulares.
A perda do excesso de peso foi mantida no período
pós-operatório com estabilizações do IMC em
torno de 30 Kg/m2.
Salienta-se que a cirurgia de Fobi-Capella (bolsa gástrica)
na abordagem convencional apresenta dificuldade importante de confecção
da bolsa em super obesos aumentando a morbidade e reduzindo a eficiência
do procedimento. O sucesso imediato nos obesos graves é inferior
a 60% comparado aos super obesos. Após cinco anos de pós-operatório
começa a existir recuperação de peso perdido. Sem
contar que nessa cirurgia 30% dos operados apresentam vômitos diários,
a quase totalidade dos pacientes ingerem quantidade de alimentos muito
pequena por vez, aumentando a utilização pelo doente de
alimentos ricos em cremes e purês altamente calóricos propiciando
o retorno da obesidade. Apenas 30% dos pacientes operados pela técnica
de Fobi-Capella conseguirão ingerir sólidos como carne ou
pães, pelo resto de suas vidas. Dessa forma o problema de grande
restrição alimentar proporcionado por essa cirurgia pode
determinar problemas mais graves que a própria obesidade como alcoolismo,
drogadição e problemas psicológicos graves como retorno
de compulsão alimentar.
Assim, a técnica de derivação Biliopancreática
de Scopinaro modificada é cada vez mais utilizada a perda e manutenção
continua do peso e por permitir dieta livre, já que a perda de
peso não depende da quantidade ou qualidade ingerida, mas da capacidade
limitada de absorver amido e gordura restrita a 1600 cal/dia.
Conclui-se, desta maneira, que esse procedimento por
nós adotado é seguro, tem morbidade muito baixa, é
viável nos super obesos em falha de procedimentos restritivos,
leva a cura das comorbidades, tem poucas complicações nutricionais,
determina perda de peso persistente, permite dieta geral e trata-se de
procedimentos sem dano psicológico adicional, já que não
causa restrição alimentar.
